Időpontkérés

SZEMÉLYI ADATOK

Vezetéknév* (kötelező)
Utónév* (kötelező)
Születéskori név
Születési hely* (kötelező)
Születési idő* (kötelező)
Édesanyja leánykori neve* (kötelező)
Lakcím* (kötelező)
Telefonszáma* (kötelező)
E-mail címe* (kötelező)

RÖVID ANAMNÉZIS

Volt már kardiológiai kezelése?* (kötelező)
Kardiológiai kezeléseIgen válasz esetén röviden írja le: hol, kinél, milyen kezelése volt?
Szed orvosi előírásra gyógyszert?* (kötelező)
GyógyszereiIgen válasz esetén sorolja fel sorolja fel gyógyszereit és az előírt/szedett adagokat.
Vérnyomása?* (kötelező)
Van tudomása gyógyszerérzékenységről?* (kötelező)
Gyógyszerérzékenysége?Írja be, hogy milyen gyógyszer(ek)re érzékeny?

PANASZOK

PanaszaiIsmertesse röviden panaszát, állapotát, észleléseit!* (kötelező)

IDŐPONTKÉRÉS

Kívánt vizsgálat* (kötelező)
Időpontkérés* (kötelező)
Leletküldés számítógépről
MegjegyzésÍrja ide, amit még fontosnak tart közölni!

SPAM ELLENI VÉDEKEZÉS

Képellenőrzés

cforms contact form by delicious:days

Comments are closed.